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Aspectos de prevención de la enfermedad
de Chagas con participación de la comunidad

Dr. Oscar Daniel Salomón

Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-epidemias (CeNDIE),
ANLIS Dr.Carlos G. Malbrán, MS, Argentina.

Resúmen
La integración participativa de base social amplia es la estrategia más apropiada para un programa de prevención de la enfermedad de Chagas sustentable, eficiente y eficaz. La participación en salud, a su vez, es un derecho de las comunidades y no una concesión del sistema. Sin embargo no existe una receta única, la problemática de Chagas presenta un espectro de escenarios de control muy amplio en el continente, con diferentes características antropológicas, económicas, biológicas y de nivel alcanzado por los programas nacionales. Usualmente desarrollada sobre los ejes conceptuales triatomino-vivienda-salud y madre-hijo-salud la estrategia participativa debe articularse con el resto de los programas de prevención, y definir subestrategias según categorías definidas por variables estructurales y programáticas, pero también culturales, sociales y ecológicas que permitan estratificar el riesgo.
La democratización formal y la propagación de los lineamientos para la horizontalización en salud han contribuido a generalizar el discurso participativo, por otra parte la aplicación de políticas que llevan a gran parte de la población vulnerable a la marginación sin horizontes visibles y a la priorización absoluta de la subsistencia sobre bases no solidarias conspiran contra él. Sin embargo, la estrategia de prevención de la enfermedad de Chagas a nivel comunitario ha encontrado, hasta el momento, menos dificultades en la comunidad que puede implementarla, que en los sectores académico y de aplicación que deben promoverla e instrumentarla.
Por ello, se analizan en este trabajo las fortalezas y debilidades no de la metodología o la estrategia en sí, sino de sus actores en relación a ella, describiendo brevemente la experiencia de nuestro grupo en la Argentina.

Introducción
Convocado en Montevideo por la Organización Panamericana de la Salud, en noviembre del año 2001, se reunió el "Grupo de Trabajo OPS para Consulta en Planificación, Operativa, Estrategia y Evaluación de Etapas Avanzadas del Control Antivectorial en Enfermedad de Chagas" [OPS/HCP/HCT/194/01] . El documento elaborado por los expertos invitados en dicha ocasión, concluye con 31 recomendaciones, las últimas ocho expresan:

"24ª.- Se reconoce la enorme importancia de la participación comunitaria (PC) para la sostenibilidad y la implementación de los programas de control de la Enfermedad de Chagas, en todas sus etapas, particularmente en las de consolidación (etapas avanzadas de control);
25ª.- La PC se aplica a todos los mecanismos y formas de transmisión de la enfermedad de Chagas (Ech), así como en el tema de la atención del infectado;
26ª.- La PC debe contemplar las realidades sociales y culturales de las poblaciones afectadas o de bajo riesgo y estar absolutamente integrada con los intereses y necesidades de la población;
27ª.- La PC/ECh debe ser institucionalizada en la estructura de los sistemas nacionales, regionales y locales de salud, integradamente con los sistemas de educación y las fuerzas actuantes de la comunidad;
28ª.- Además del nivel comunal, la PC/ECh es necesaria en los ámbitos administrativos de los programas y también en los niveles políticos;
29ª.- En particular, teniendo en cuenta las estructuras y la filosofía de los sistemas de salud latinoamericanos, aprovechar las instancias y mecanismos de participación y control social en desarrollo, como los consejos y conferencias municipales, regionales y nacionales de salud;
30ª.- La PC/ECh debe ser asumida formalmente por los programas nacionales, involucrada en los sistemas de salud, en estrecha sintonía e integración con las políticas de salud y programas correspondientes;
31ª.- La PC/ECh amerita un espacio específico de discusión permanente en los programas nacionales y en las iniciativas internacionales para el control de la tripanosomiasis, así como un espacio específico de investigación."

De estas recomendaciones relativas al tema de la participación comunitaria, que comparto, las tres primeras son declaraciones inherentes a la estrategia participativa, y las cinco restantes se relacionan menos a la participación comunitaria en sí que a la integración de dicha estrategia a los programas de salud. Por qué no limitarse entonces a una oración única e inclusiva del resto de los conceptos, por ejemplo: se recomienda la integración participativa de base social amplia, entendiendo que hoy es la estrategia más apropiada para desarrollar un programa de control de la enfermedad de Chagas sustentable, eficiente y eficaz. Una explicación sería el sesgo lógico de documentos, como el citado, en función de los funcionarios que se espera los analicen con detenimiento.
Sin embargo existe otra lectura posible, de la que no son responsables quienes redactaron las recomendaciones, pero sirve de idea-guía para desarrollar el presente espacio de reflexión: las estrategias de prevención de la enfermedad de Chagas a nivel comunitario han encontrado, hasta el momento, menos dificultades en la comunidad blanco que puede implementarla, que en las estructuras corporativas que deben contribuir a su instrumentación.

En este sentido, no es de extrañar que en la abundante bibliografía sobre el tema, las exposiciones comiencen con un epígrafe de alguno de los grandes protagonistas históricos del Chagas. Citas en las que se hace referencia al sustrato económico que perpetúa la transmisión, a características culturales como la vivienda, o se explica el fenómeno en términos de clase social. Los hombres que los redactaron fueron investigadores comprometidos, rigurosos y visionarios, muchas de sus observaciones sobre el escenario de pobreza endémica en la región aún son válidas. A pesar de ello, la comunidad como sujeto inteligible, nuestra aproximación a la misma, ha cambiado desde las décadas de 1910, 1930 o 1960.

Hoy no sería imaginable un sanitarista intimando a tomar medicación a punta de pistola, promoviendo la destrucción-reemplazo inconsulto de viviendas, o proponiendo la revolución como condición previa para controlar la enfermedad de Chagas. Estos mismos sanitaristas, si viviesen hoy, seguramente ofrecerían una propuesta más adecuada a este momento histórico. La reiteración cíclica de estas declaraciones demuestra, a su vez, que el concepto de comunidad actora en la prevención, aunque declamado, no ha sido internalizado por todos los actores de salud, que éstos no se han hecho cargo de ponerse en la perspectiva del otro, en este caso la comunidad.

Por otra parte, al repetir periódicamente los mismos conceptos se corre el riesgo de tornar el sujeto histórico, la comunidad participativa, en objeto atemporal, los postulados entonces se vuelven inocuos, entran en el campo de la legibilidad dominante, y pueden ser proclamados mientras se aplican sistemas verticales jerárquicos pues no obligan a ninguna acción concreta.
La eficacia de los métodos y herramientas para la vigilancia y el control de la transmisión de Trypanosoma cruzi con participación de la comunidad dependen tanto de la definición de los objetivos, de la convicción de sus efectores y de la ejecución correcta de las acciones, como de la asignación de prioridades y recursos usualmente presentada como causal primera y última de todas las dificultades. Por ello, en este trabajo sobre la prevención de la transmisión de la enfermedad de Chagas a nivel comunitario (PChC) se destacarán las fortalezas y debilidades concretas de la estrategia, que facilitan o dificultan su puesta en práctica en el escenario continental actual.

Una discusión más detallada de las construcciones teóricas y desarrollos metodológicos que sustentan esta estrategia, así como ejemplos de los aspectos discutidos en el texto, se puede encontrar en las referencias citadas por la bibliografía mencionada al final, presentarlas aquí resultaría una falta de respeto a los profesionales con formación específica en el tema. Se analizarán así, brevemente, algunos obstáculos conceptuales observados al intentar aplicar la estrategia de PChC en la comunidad, en los investigadores, políticos, gerentes y técnicos de aplicación, y se ejemplificará su instrumentación con la experiencia en Argentina desarrollada por nuestro equipo de investigación operativa [Esquivel ML, Gómez AO, Salomón OD, Segura EL, Sosa Estani SA].

Horizontalización y participación comunitaria
Las Declaraciones de Alma Ata de 1978 y de Ottawa en 1992 promovieron la horizontalización de las acciones, la diversificación de actores y la participación comunitaria, como estrategias para alcanzar una cobertura de salud equitativa y sostenible para todos los sectores de la sociedad. El control de enfermedades transmitidas por insectos no ha sido ajeno a este enfoque conceptual de las últimas décadas. En este sentido, se han intentado diferentes diseños programáticos, con distinto grado de éxito, en las actividades contra el Dengue, en ámbitos predominantemente urbanos, y contra la trypanosomiasis africana en áreas rurales.

Sin embargo, para realizar un análisis de los resultados obtenidos mediante cualquiera de estas estrategias, estimar su desarrollo e impacto potencial, o definir futuras líneas de acción e investigación, se deben tener en cuenta no sólo sus características técnicas. Se deben considerar también las tendencias socio-económicas globales que sirven de marco referencial y su efecto sobre el fenómeno dinámico y colectivo por el que se define una comunidad:

1) La migración de amplios sectores rurales a bolsones de pobreza urbanos, su transculturización y la re-estructuración de sus redes sociales.
2) Los modelos de funcionamiento de la economía formal e informal, y capilarización de la ideología de lo privado en todos los estamentos de la sociedad. Fenómenos reforzados mediante fuerte presión mediática hacia comportamientos competitivos y abandono de las formas tradicionales de solidaridad.
3) La marginación de la población de mayor vulnerabilidad, pérdida de horizontes posibles de superación, priorización excluyente de las estrategias de superviviencia, y aumento de desconfianza a las iniciativas del sector oficial.
4) La retracción del papel del estado como director, normatizador y ejecutor de las acciones de salud, la secundarización de las actividades preventivas, la disminución de presupuestos para actividades programáticas, y la pérdida progresiva de personal técnico y profesional capacitado.

La descentralización, como tendencia global procura, a su vez, un proyecto racional y programado de horizontalización política, de la que la participación comunitaria es parte fundamental. Lamentablemente, en ocasiones, la descentralización se ha instrumentado esencialmente como una necesidad económica de reducción de costos y transferencia de responsabilidades, desvirtuando sus fundamentos y relativizando los resultados de los programas participativos de control de vectores.

De la misma manera, el discurso de horizontalización se generalizó en los programas de la región a partir de la reinstalación de gobiernos democráticos, pero en algunos casos respondió sólo a una democratización formal y no a un proceso real, que percole las instituciones e impregne a todos los sectores de la sociedad. Así, en las ideas y la acción han podido convivir términos contradictorios como la exhortación a la participación compulsiva con una prédica paternalista, la invitación a la confianza en sí mismos con argumentos basados en la subestimación, o la convocatoria a construir un futuro diferente mediante un presente de fatalismo y dependencia.

Estas ambivalencias pueden ser inocentes, aunque esto sea improbable, pero nunca son inocuas. Por ello debemos puntualizar ciertos conceptos cuya interpretación incorrecta ha sido utilizada, en ocasiones, para comparar estrategias verticales y horizontales de PChC en detrimento de las últimas:

  1. Definimos participación comunitaria como el proceso social por el cual grupos específicos, que comparten las mismas necesidades y viven en un área geográfica definida, identifican sus necesidades, toman decisiones y establecen mecanismos para satisfacer esas necesidades.
  2. La participación comunitaria en salud es un derecho de las comunidades, no es una conseción, ni un producto tangencial de la restricción de recursos, ni una necesidad de desplazamiento de responsabilidades programáticas.
  3. Las estrategias de IEC (información, educación, comunicación) donde la comunidad es receptora, de intervención integrada donde la comunidad es facilitadora de acciones verticales, y de participación social o comunitaria donde la comunidad es protagonista, requieren cada una diferentes diseños y herramientas validadas para su objetivo específico.
  4. La sustentabilidad a largo plazo no implica ahorro en el corto plazo.
  5. Las estrategias que implican cambios y fijación de comportamientos, como la participación comunitaria, no presentan resultados inmediatos pero si perdurables. Las comunidades se integran gradualmente a las estrategias participativas, las actitudes individuales configuran un espectro desde el rechazo al compromiso activo, dinámico en el tiempo, donde el control social interno cumple un papel catalizador.
  6. La participación comunitaria requiere supervisión y evaluación programada, continua y metodológicamente fundamentada, en función de los objetivos establecidos previamente. Los indicadores tanto sean de proceso o de impacto, deben servir para poder realizar el análisis y toma de decisiones en cada nivel respectivo, no ser una mera consolidación mecánica de datos.
  7. Las definiciones instrumentales en estrategias participativas son dinámicas, no se refieren a situaciones fácticas sino comportamentales; por ejemplo la vigilancia no se define por un nivel fijo de infestación de insectos vectores en domicilio sino como un sistema social que permite la detección temprana de la infestación y su control oportuno.
  8. El éxito de una estrategia y el éxito de su gestión se deben analizar por separado.
  9. Las estrategias de prevención con participación de la comunidad deben ser parte de un proyecto integral de salud, y como tal desarrollar líneas de acción diferentes según:
    a) objetivos y etapa de control (p.e. ataque/vigilancia);
    b) características étnico-culturales de la población;
    c) nivel de desarrollo y dinámica de las redes comunitarias;
    d) estructura y recursos accesibles/disponibles de los sectores formales (salud, educación, municipio, iglesia);
    e) ecología y formas de transmisión de la enfermedad en la región,
    f) riesgo de transmisión de la enfermedad o su reinstalación,
    g) riesgo relativo de otras patologías.

Comunidad y enfermedad de Chagas
La enfermedad de Chagas y las modalidades de transmisión de Trypanosoma cruzi presentan algunas características que favorecen la PChC, y otras que plantean desafíos más dificiles de superar. La facilitan:

    1. La focalización de las de acciones en las viviendas e impacto de la prevención en los niños, ejes triatomino-vivienda-salud y madre-hijo-salud, altamente sensibles para la comunidad en general y para la mujer protagonista de salud en particular.
    2. La importancia relativa de la comunidad rural en las acciones de vigilancia, comunidad que en ciertas regiones endémicas se identifica como tal y mantiene redes solidarias, como ocurre con las comunidades de fuerte ascendiente aborigen.
    3. La acción del sistema de salud prolongada, aunque intermitente, en algunas regiones del continente ya ha instalado la problemática de Chagas en la comunidad incorporándola como tema al conocimiento, sin que implique esto una valoración de la calidad del mismo.
    4. Las acciones verticales de rociado de ataque o la tradición oral de las mismas en los sitios donde éstas se han realizado hace mucho tiempo han contribuido a que los pobladores perciban la magnitud de la infestación (densidad de vectores usualmente ocultos en las grietas), y que el problema se encuentra en su propio domicilio. Eventualmente, en algunos localidades, otros fenómenos contribuyeron al mismo resultado como terremotos, reemplazo de materiales de construcción, etc.
    5. La hematofagia de los vectores, así como la incapacidad resultante de las manifestaciones patológicas son percibidas como debilitantes o incapacitantes para el trabajo, por lo tanto asimiladas a un estado de enfermedad.
    6. La actividad de los vectores, cuando sus poblaciones son abundantes, genera una molestia en sí misma, y relacionada a animales domésticos puede ser percibida como una pérdida de recursos posibles.

Sin embargo algunos aspectos obligan a desarrollar una estrategia especial:

    1. La característica "silente" de la enfermedad, y la ausencia de síntomas y signos propios, característicos y visibles, aspectos que dificultan su conceptualización como enfermedad definida, diferente del espectro de "males del corazón" o digestivos.
    2. No hay relación directa temporo-espacial perceptible entre los sucesos infección-enfermedad u observación del vector-enfermedad; los casos con manifestaciones en la etapa aguda son una proporción mínima no asociada a las patologías crónicas, y se asume una larga conviviencia inocua con los insectos vectores, elementos que obstaculizan la interpretación-acción sobre la causalidad.
    3. Siendo el peridomicilio sitio clave para la reinfestación por los insectos vectores del domicilio, en pocos sitios se sabe con exactitud "qué significa el peridomicilio" para el poblador, y cómo jerarquiza en el mismo el uso del espacio y la inversión en sanidad animal (fuente de recursos inmediata) frente a su propia salud.
    4. La migración como un proceso con dinámica propia y fluctuante, que implica cambios de comportamiento y variación del peso relativo de las diferentes formas de transmisión.
    5. El escenario de deterioro progresivo y acelerado de los mecanismos de subsistencia, de las redes de contención social y de los sistemas asistenciales de salud, en gran parte del continente, genera prioridades individuales y comunitarias en el uso de recursos donde la prevención de problemas mediatos de salud se integra a ellas o será permanentemente secundarizada.
    6. Ante el éxito de la Iniciativa Cono Sur se deben considerar estrategias que permitan mantener la vigilancia aún con niveles bajos o nulos de transmisión e infestación y disminución de la prioridad política central.

El conocimiento de la comunidad presenta diferentes aproximaciones, muchas necesarias al momento de desarrollar una estrategia de PChC, cada una con metodología específica, como son el estudio de la estructura y dinámica de las redes sociales o los canales de comunicación. Las encuestas CAP (conocimientos, actitudes y prácticas) desarrolladas, validadas, aplicadas y analizadas por profesionales con formación específica son de un valor fundamental para diseñar métodos y herramientas que deban integrar el universo simbólico-conceptual, los códigos y patrones culturales, las motivaciones internas, perspectivas y prioridades de la comunidad. Sin embargo, se debe tener especial cautela en generalizar conclusiones a partir de encuestas realizadas con objetivos diferentes al PChC o con debilidades metodológicas.

En estos casos es imprescindible identificar la representatividad de la muestra (p.e. sesgos según historia de rociados con insectida), quién (desde qué lugar del conocimiento) y cómo hizo las preguntas, y si las mismas buscaban identificar CAP basados en pre-conceptos académicos o CAP que facilitan/antagonizan la aplicación de la estrategia. En este último sentido, por ejemplo, a los fines de la vigilancia vectorial de la enfermedad de Chagas, si el poblador cree que los triatominos reinfestan periódicamente los domicilios desde la vegetación vírgen,"vienen del monte", no podrá nunca pensarse capaz de erradicar el problema desde su casa o comunidad, aunque en la zona en realidad el vector principal sea estrictamente domiciliario.

De la misma manera, si cree que los únicos triatominos transmisores son los rojos, "las coloradas tienen la ponzoña", no vale la pena actuar sobre los insectos de otro color, la mayor parte, más aún cuando ciertos mensajes gráficos de salud colorean de rojo los triatominos para aumentar la asociación al peligro.

Programas de control y PChC
En las recomendaciones del documento citado al comienzo de este trabajo se destaca que la participación de la comunidad se debe aplicar a todos los mecanismos y formas de la transmisión de Chagas. Los aspectos discutidos en este texto, sin embargo, se aplican fundamentalmente a la vigilancia entomológica, aunque en su base conceptual pueden ser ampliados sin esfuerzo a los otros modos de transmisión, que incrementan su importancia relativa en situaciones de transmisión vectorial mínima o nula, por acciones de control o geográficas. La orientación del tema hacia el eje insecto-domicilio-salud además del sesgo personal, se debe a que es usualmente el disparador de las actividades participativas en la zona endémica, permitiendo referencias al entorno concreto y al imaginario cotidiano, apelando a los recursos disponibles.

Sin embargo, aún basados en este eje se deben introducir en la discusión-elaboración por la comunidad los otras mecanismos de transmisión para contribuir a la detección precoz del caso que pueda recibir tratamiento etiológico, el seguimiento de madres infectadas o la asistencia al enfermo crónico de acuerdo a las capacidades de la estructura instalada en la zona.
Las especies de vectores presentes en una región (alóctonas/autóctonas) y su comportamiento (domiciliario/peridomiciliario/silvestre) determinarán si el objetivo final de la acciones de control sobre las mismas es su eliminación del ámbito doméstico o la reducción de la infestación domiciliar hasta niveles incompatibles con la transmisión; pero en todos los casos las definiciones que contienen la categoría de área con incidencia vectorial cero incluyen también el término de "área con vigilancia instalada y funcional."

Un rociado con insecticidas sin vigilancia, en gran parte de los ambientes endémicos implica reinfestación de triatominos, más temprana o tardía, a partir de colonias residuales o reintroducción desde otros focos. A los efectos de evitar la reinstalación de la transmisión vectorial en estos casos, es evidentemente que detectar poblaciones recolonizadoras de triatominos antes que su densidad llegue al umbral de transmisión, es preferible al hecho a posteriori de la búsqueda de casos incidentes.

Sin embargo la estrategia vertical, independientemente de su sensibilidad, no puede asegurar una vigilancia periódica, en tiempo y forma adecuada, para evitar la reinfestación, y de hecho la discontinuidad de las acciones en muchos sitios ha sido la causa principal que aún estemos hablando de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas. La participación comunitaria, por otra parte, tiene herramientas suficientemente sensibles, puede ser continua y actuar en el sitio y momento preciso, para asegurar una vigilancia sustentable, eficiente y eficaz.

La sección precedente "Horizontalización y participación comunitaria" finaliza puntualizando que una estrategia participativa en salud no pueden ser una única receta aplicable a toda una región o país. Los métodos y herramientas, incluyendo instrumentos de registro, flujo de información, mecanismos y cronograma de supervisión y evaluación, deben ser definidos por los objetivos programáticos, la etapa de control, y la estratificación del riesgo de transmisión/reinfestación.
Esta estratificación, ademas de los componentes propios de la ecología de los vectores presentes, debe incluir los antecedentes históricos locales de transmisión / infección / infestación, los antecedentes de las áreas contiguas geográfica o socialmente (migración), y los patrones culturales del área (vivienda, manejo peridomicilio, trabajo).

Las otras variables que determinan subestrategias son inherentes a la comunidad y su estructura político-sanitaria. La mecánica de PChC debe contemplar, por ejemplo, si la comunidad tiene grupos formados por iniciativa propia para ocuparse del tema salud, si tiene grupos que entre otros temas abordan la salud, o si se deben convocar desde el sistema según pautas y canales establecidos desde afuera de la comunidad.

Desde el punto de vista de un programa de prevención, por otra parte, no es conducente proponer una estrategia abierta y diferente para cada escenario posible, que terminaría resultando anárquica, pero tampoco un paquete cerrado, unívoco de actividades con el rótulo de PChC. Por eso se insiste en la definición de categorías que determinen diferentes líneas de acción según un número finito de escenarios posibles.

En las localidades donde el riesgo de reinfestación es muy bajo, por ejemplo cuando no se ha detectado por tres años el vector principal domiciliario con métodos de sensibilidad validada y aceptada, y esta era una especie introducida, las estrategias participativas pueden orientarse fundamentalmente a otros modos de transmisión, pero siempre en un marco de actividades integrales de salud, aatendiendo al riesgo relativo real frente a otras patologías prevenibles, y a las prioridades de la comunidad.
De otra manera el sistema se satura y deja de responder adecuadamente. No es infrecuente encontrar puestos sanitarios cuyas paredes están empapeladas de láminas sobre comportamientos preventivos de diferentes patologías y que por ser tantas y diversas impiden la lectura-asimilación, o cuando, como si fuera una estructura piramidal invertida, muchos programas de salud y otras áreas del estado (vivienda, trabajo) agregan actividades a un sólo efector final, agente de APS o docente, aditivamente y sin coordinación ni capacitación.

Los programas de control de Chagas al integrar la PChC no abandonan sus objetivos, modifican parte de sus estrategias. El desplazamiento de recursos humanos de tareas verticales a horizontales, antes que una decisión administrativa, debe consolidarse en un cambio de actitud, donde la capacitación sobre la PChC incluya la elaboración de la misma.

Los agentes capaces de llevar adelante la nueva estrategia surgirán de la selección y evaluación en campo del personal capacitado. Se agregan, entre otras, a las actividades tradicionales las de facilitación-multiplicación, supervisión y evaluación, pero además se deben mantener equipos técnicos según la metodología histórica, donde permanezcan los agentes formados y eficientes en otras tareas pero no aptos para la comunicación-participación. Estos equipos, su número mínimo lo determinarán las necesidades programáticas, serán necesarios cuando se requiera una intervención de ataque o focalizadas intensiva.

En este sentido la aparición de un caso agudo en una zona con vigiliancia instalada requiere de un estudio de foco mediante un diseño que debe estar predeterminado. De la misma manera, si se producen reinfestaciones vectoriales cíclicas en un mismo sitio/vivienda sin solución o explicación de la comunidad, el sistema, debidamente alertado por un flujo de información adecuado, deberá implementar estudios especiales en el área.

La gestión de una estrategia de PChC requiere a su vez la reconversión del sistema de administración vertical y centralizado, para lograr una administración eficiente de planes horizontales y participativos. Esta administración debe programar, por ejemplo, insumos y recursos para que la demanda de la comunidad encuentre la respuesta comprometida en el tiempo que lo necesite y no en el de los administradores del programa, debe planificar y presupuestar las actividades de supervisión y los talleres de recapacitación y discusión periódica.

La comunicación única discontinua se debe transformar en un sistema de información continua multidireccional, con registros confiables que permitan evaluar la situación de la vigilancia en todo el territorio, desde las vías de comunicación del líder con su supervisor hasta la escala macrogeográfica nacional. En estas actividades los indicadores de proceso de la gestión, en todos y cada nivel, deben diferenciarse claramente de los indicadores de proceso e impacto de la estrategia de PChC.

La estrategia de PChC debe, a su vez, ampliar la base de sostenimiento multisectorial. En lo individual mediante la incorporación de actores de extracción diversa. En lo programático mediante la integración de control de Chagas a planes de desarrollo amplios, no sólo de salud, sino coordinados con los sectores de vivienda, educación, extensión y mejoramiento agropecuario, que promuevan el bienestar colectivo y respeten las prioridades definidas por la comunidad, protegiéndola de posibles acciones que la vulneren. Es importante recordar que en esta estrategia el elemento integrador de las diferentes acciones coordinadas no es la enfermedad de Chagas, no es ni siquiera la salud, sino la comunidad misma.

PChC y cuerpos de investigación/aplicación:
PChC e Investigación:
La investigación operativa ha demostrado que la PChC es una estrategia sustentable y eficiente. Diferentes disciplinas contribuyen con métodos rigurosos para desarrollar y validar herramientas y mecanismos de instrumentación, transferencia y evaluación. Los investigadores deben acompañar las etapas del proceso desde un compromiso activo, entendiendo las necesidades de los programas en el mundo concreto, sin reclamar pedestales ni aceptar responsabilidades que no le corresponden. Por ello, la falta o exceso de protagonismo ha sido una dificultad recurrente desde el sector académico para la implementación de PChC
En diciembre del año 2001 en una encuesta realizada a expertos de la universidad de Yale sobre anthrax y bioterrorismo se les pidió que evaluaran la dimensión real del problema [Yale Medicine, Lessons from Anthrax, winter 2002] .

Representantes de importantes laboratorios reclamaron por más apoyo a la investigación, a la vez que acusaban a la población de aumentar el riesgo de resistencia a los antibióticos por su uso indiscriminado.

El Dr. R. Heimer, ante esas posiciones, destacó la conveniencia del uso de los recursos destinados a la salud pública en acciones concertadas sobre enfermedades prevenibles y no ante una amenaza potencial de fuentes desconocidas, así como señaló que la resistencia generada por el uso indiscriminado de antibióticos por la población es ínfimo en relación a la producida por la sobre-prescripción.

Describir estas posiciones encontradas, en un tema y situación tan ajeno al que hoy nos reúne, me permite plantear algunas actitudes dentro del sector académico que han obstaculizado la PChC, sin que nadie en particular se sienta señalado. A su vez, si la reflexión sobre este grupo de actores es más extensa que sobre otros, no es por que su responsabilidad sea mayor, al contrario, sino porque muchos de los lectores de este trabajo pertenecen a dicha "comunidad", y la reflexión sobre su papel no ha sido usualmente discutida.

Sincerar responsabilidades, y asignar adecuadamente los recursos de investigación operativa en salud pública en función de la factibilidad y efectividad, como se propone en el debate citado u.s., son propuestas que responden a un marco teórico de interacción fluida de los investigadores con la comunidad y entre pares. Por el contrario, frente al PChC, se han observado en ocasiones las siguientes actitudes desde lo académico:

    1. Síndrome de Prometeo: Yo estuve con los dioses, soy parte de ellos, y por traerle el fuego a los simples humanos he sido castigado.
    2. Síndrome del Santo: Yo me rebajé a vivir entre los pobres y fui martirizado, soy el único que puede sentarse a la diestra del Señor y ser tan infalible como Él.

Estas posiciones, exageradas al efecto dialéctico, aunque aparentemente son de importancia sólo para la psicología individual implican también respuestas concretas que desmovilizan o bloquean la investigación operativa en PChC, abarcando todo el espectro ideológico:

    1. La participación no se puede (debe) aplicar con nuestro pueblo.
    2. Esa estrategia ya se intentó y no funcionó/ya se intentó y no hay nada más que agregar.
    3. Los iluminados y no la comunidad saben lo que es saludable para ella.
    4. La participación en Chagas debe utilizarse sólo como una etapa para alcanzar la sociedad ideal.
    5. No se puede pensar en la prevención de Chagas si no se alcanza primero la sociedad ideal (revolución, cambio de viviendas, curación de enfermos, etc).

Las distorsiones mencionadas representan, a su vez, directa o indirectamente, una subestimación de los aportes al conocimiento que no provengan de la fenomenología biomédica. Los equipos multidisciplinarios con profesionales capacitados para aplicar metodologías rigurosas (cualitativas y cuantitativas) son reemplazados entonces por profesionales rigurosos en su formación específica, pero que actúan como pluridosciplinarios "idóneos" o voluntaristas en el resto de las áreas del conocimiento.

A su vez, desde las ciencias sociales, en ocasiones la falta de definición de objetivos operacionales y coordinación con otras aproximaciones al problema, resulta en el desperdicio del esfuerzo en enormes frescos descriptivos, sin dirección definida, y con documentos que parecen servir más para satisfacción de los investigadores que para retroalimentación de la comunidad.

Como integrante de equipos de investigación operativa en PChC, que han reunido a individuos formados en distintas disciplinas, aprendí que la tarea más ardua pero más enriquecedora y con mayor potencialidad en los resultados es la de encontrar un lenguaje común mínimo, objetivos concurrentes y tiempos concertados, respetuoso de cada profesión y persona. De otra manera, de cualquiera de las maneras expuestas en estos párrafos, sólo se logra ahondar la distancia y desconfianza entre el sector académico y el de aplicación.

El primero quejándose porque los programas prefieren el criterio de los técnicos a los investigadores, el segundo quejándose porque los investigadores sólo le ofrecen respuestas impracticables a preguntas no urgentes. Por ello, cada vez que los investigadores expresamos entre pares nuestro enojo por tal o cual funcionario banal o venal, no debemos entenderlo como un mal coyuntural y cíclico, fatalasimo semejante al que se le endilga a las comunidades rurales, sino como un indicador de una profunda crisis de dirigencia, y evaluar nuestro papel en la misma.

PChC y agentes de aplicación:
La instrumentación de PChC requiere de una fuerte convicción en la misma de los gerentes técnico-políticos. Las iniciativas regionales apoyadas por OPS han contribuido en mucho a la aplicación de estas estrategias, al romper el círculo de actividades programáticas, sin otro objetivo que la replica anual de sí mismas (p.e. número de casas rociadas), por un horizonte de control y erradicación de la transmisión de T. cruzi.

La defensa y sostenimiento de los procesos de democratización institucional, de las estrategias de vigilancia participativas, requieren de liderazgos gerenciales honestos y valientes, sin el apoyo con que usualmente cuentan las actividades con un fuerte componente de insumos de diagnóstico, terapéuticos o de insecticidas. En consecuencia, el principal obstáculo a la instrumentación de la PChC en los sectores de aplicación se genera en sus mecanismos de auto-perpetuación.

"La verdad no lleva a la fortuna, ni el pueblo da embajadas, cátedras ni pensiones" señaló J.J. Rousseau. Sólo la internalización de los objetivos ideológicos y técnicos de la PChC puede lograr que la modificación a la estructura clientelística-paternalista de los programas verticales no sea percibida por los gerentes como una amenaza a todo el sistema, o inclusive como una traición al mandato en los plazos de su gestión.

La necesidad de obtener resultados inmediatos o dentro de los períodos de una administración política, comenzado el proceso para aplicar un PChC pero entendido este sólo como un abaratamiento de costos o una transferencia de responsabilidades, puede conducir a:
1) retrocesos más caros al sistema en tiempo y recursos que la continuidad vertical o la horizontalización verdadera;
2) estrategias mixtas que debilitan la participación al generar ruido, por ejemplo individuos que perciben salario por lo que se le solicita a otros miembros de la comunidad que hagan de modo voluntario;
3) culpar a los recursos utilizados en PChC de las fallas de intervenciones de corto plazo (p.e. reinstalación de transmisión), o de fallas de aplicación antes que metodológicas (PChC desarrolladas para vigilancia en ataque o sin supervisión adecuada).

Por lo motivos expuestos existe también una fuerte tendencia a equilibrar la incertidumbre que genera la dinámica comunitaria con socios de estructuras formales, útiles a la hora de aportar recursos o realizar un control social pero contraproducentes si están desprestigiados en la comunidad(políticos, policías), si refuerzan el concepto de la salud como problema de otros/el estado (modelo hospitalario hegemónico), o si no pueden responder en tiempo y forma a los requerimientos de la comunidad (escuelas cerradas durante la temporada estival).

El cuerpo técnico responsable de la aplicación, como ya se discutió u.s., debe ser seleccionado para las diferentes actividades de PChC y evaluado periódicamente en relación a la estrategia participativa. Los sistemas verticales de control vectorial tienden a fomentar en sus técnicos la utilización del conocimiento como principal herramienta de diferenciación frente a la comunidad, y la identificación de los conceptos de vigilancia y uso de insecticidas.

En ese marco conceptual la consigna de vigilancia como una serie de acciones que comprenden desde la detección a la respuesta oportuna y su registro, fundamentadas en la transferencia y re-elaboración del conocimiento en la comunidad, resulta ininteligible. Aplicada la PChC, aún los agentes que son asignados a tareas de intervención vertical (p.e. rociado, evaluación de infestación, etc.) deben reunirse periódicamente en grupos de discusión para detectar en el discurso o la actitud componentes prejuiciosos o autoritarios. Los efectores deben, a su vez, poder diferenciar claramente la participación comunitaria de las actividades de educación, promoción o comunicación que pueden estar relacionadas o contrubuir al resultado, pero requieren herramientas y métodos validados específicos.

Los agentes formados en estructuras verticales entienden sino la dinámica de la participación como a utilizar criterios autónomos, generando, por ejemplo, folletos y láminas sin sensibilidad cultural, saturantes del sistema, o realizadas localmente con errores conceptuales adversos a la estrategia. Al mismo tiempo la supervisión debe poder advertir a tiempo en los coordinadores-facilitadores actitudes jerárquicas, "chamánicas" o de "apropiación" de la comunidad generadas en compensación por lo que se percibe como pérdida de la alteridad exclusiva de expertos.

Así se debe atender a que el conocimiento se transfiera a la comunidad democráticamente y no a iniciados seleccionados por el agente, y brindarle a la comunidad la oportunidad de auto-evaluarse y discutir en consecuencia los pasos a seguir, reforzando la confianza en sus propias capacidades.

PChC en la experiencia Argentina
El Programa de Control de Chagas en la Argentina fue iniciado en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación en 1962. En 1970 el Programa abarcaba 19 provincias, cubriendo toda el área endémica del país. La estrategia de control vectorial se organizó sobre el modelo vertical y centralizado, desarrollado por los programas de lucha contra la malaria en la década del 1940.

El objetivo era rociar la totalidad de las viviendas y sus peridomicilios en un período relativamente corto (fase de ataque), realizar luego una evaluación anual mediante búsqueda activa de triatominos en todas las vivienda tratadas, y rociar selectivamente donde encontrasen reinfestación (fase de vigilancia) mediante brigadas de técnicos especializados. Con esta metodología y a pesar de la discontinuidad, junto al control transfusional, la seroprevalencia en varones de 18 o 20 años de todo el país disminuyó de 10.1% en 1964 a 1.9% en 1993.

Sin embargo, con vigilancia instalada en menos del 40% de las viviendas en riesgo, la transmisión vectorial se mantenía en gran parte de la zona endémica, a la vez que las perspectivas de inversión en el sector hacían preveer el desmoronamiento de la estrategia vertical con su flota de recursos humanos y físicos en constante desplazamiento. En este escenario se comenzaron las investigaciones operativas para el diseño de estrategias sostenibles para el control de la enfermedad de Chagas.

La primera etapa fue el desarrollo de tecnología apropiada para la vigilancia vectorial y transferencia al Sistema de Atención Primaria de la Salud (APS) como intermediario con la comunidad (Rio Hondo, Santiago del Estero, 1985-1989, INDIECH-SNCH). Las herramientas validadas en sí, en su aceptabilidad, y en su utilización segura por agentes de APS fueron:
1) sensor detector de triatominos,
2) pote fumígeno, y
3) bombas manuales de rociado de 5 litros, sin manómetro, para utilizar con piretroides de muy baja toxicidad en humanos.

Los sensores son cajas chatas de cartón, abiertas, con un laberinto rosado en su interior. Colgados a modo de cuadros en las paredes donde se desplazan los triatominos, dificultan y retardan la salida de éstos, permitiendo detectar en forma pasiva y continua los insectos o su presencia (exuvia, huevos, deyecciones). El agente de APS los revisaba en sus visitas habituales, registrando lo observado. En caso de hallar indicios de infestación el agente procedía a tratar la vivienda con los potes (domicilios de estructura cerrada) y/o la bomba manual.

La tecnología apropiada utilizada por APS fue más sensible para detectar reinfestaciones domiciliarias de triatominos que la metodología vertical aplicada por técnicos experimentados, la densidad de los vectores en domicilio resultó 3.6 veces menor, y los costos de la vigilancia se redujeron 5 veces en relación a la estrategia tradicional.

La segunda etapa de la investigación operativa se ocupó de la transferencia de la tecnología apropiada y la vigilancia vectorial a la comunidad (Río Hondo y Jiménez, Santiago del Estero,1991-1992, INDIECH-SNCH). Se desarrolló y validó una estrategia que comprendía un mínimo de tres talleres iniciales con la comunidad, en los cuales se incorporan progresivamente contenidos sobre: participación comunitaria, la enfermedad y el vector, la vigilancia como comportamiento continuo (qué podemos hacer nosotros), las herramientas para la vigilancia (armado y uso del sensor, uso correcto y seguro de bombitas manuales, procedimientos de rociado), control de otras formas de transmisión especialmente actividades sobre las madres Chagas-reactivas, diagnóstico y tratamiento.

Estos conceptos se van desenvolviendo en los talleres a partir de la discusión grupal como un descubrimiento dialéctico del propio conocimiento. La comunidad selecciona sus propios líderes, que serán los responsables de la coordinación local de las actividades concretas de vigilancia. El grado de participación de estos líderes como efectores directos de las actividades de vigilancia es determinado por cada comunidad.

Para facilitar la tarea de refuerzo y replicación se desarrollaron y validaron, en discusiones con las comunidades de la experiencia, manuales para líderes y para la comunidad, donde se exponen los contenidos, un guión orientativo y anexos con los temas más frecuentes que surgen en los talleres. Bajo la supervisión del líder la comunidad arma sus propios sensores (haciendo propia de esta manera la herramienta), los coloca dos por habitación donde se duerme y uno en la galeria, y los revisa una vez por mes según algún sistema de ayuda memoria determinado por la misma comunidad.

En caso de encontrar indicios de infestación dentro o fuera del sensor el poblador le informa al líder, quien tiene en guarda el insecticida y la bomba manual provistos por el programa. Según la modalidad comunitaria el líder y ayudantes del líder rocían directamente o colaboran en el rociado junto a los pobladores de la vivienda. El líder es el responsable del registro de reinfestaciones y tratamientos, así como del inventario de insecticidas, equipos y materiales.

Se plantean periódicamente talleres de refuerzo, donde se incorporan nuevas prioridades de salud, se auto-evalúan resultados y discuten según estos los procedimientos a seguir,y se integra a las actividades de vigilancia a los pobladores renuentes. En esta experiencia piloto se constató:
1) Las comunidades mantuvieron una vigilancia continua, con detección temprana y tratamiento eficaz y oportuno de las reinfestaciones, independientemente de las dificultades financieras de APS;
2) los pobladores se involucraron en las actividades de control de Chagas garantizando la sostenibilidad de las acciones en el tiempo, mediante una presión de "abajo hacia arriba";
3) se desarrolló una estrategia comunitaria participativa eficaz para el Control de Chagas, con instrumentos y mecánica de transferencia validada, y registros confiables.

La tercera etapa implicó la transferencia de la estrategia al Programa Nacional (toda el área endémica, 1993-1998, PNCH, CenDIE-INP/ANLIS). Se instrumentaron no menos de 3 talleres para cada nivel de la cascada de responsabilidades de replicación: efectores nacionales, supervisores nacionales, efectores provinciales y efectores comunitarios.

En cada nivel actuaron como coordinadores los agentes seleccionados del nivel/niveles inmediatos superiores y los investigadores. Se desarrollaron asimismo 50 talleres en todo el país, para bioquímicos en el marco de la Red Nacional de Laboratorios (reactivos y control de calidad para el diagnóstico serológico de infección por T. cruzi), y para médicos (clínica y tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas), subprogramas: control de sangre a transfundir, detección y tratamiento tripanocida de los niños menores de 5 años en las zonas de vigilancia entomológica, detección y tratamiento de los niños infectados recién nacidos de madre infectada por T. cruzi, control de dadores y receptores de trasplantes de órganos.

Esta etapa implicó la transferencia de la estrategia de participación a 200 supervisores nacionales, 20 efectores por provincia y 15000 agentes de APS o líderes comunitarios. Se realizaron más de 5000 talleres, cubriendo toda el área de riesgo en 5 años. Se obtuvo un registro confiable de casos agudos sintomáticos producidos en el país, que de más de 80 sólo en la provincia de Santiago del Estero disminuyeron a menos de 10 en promedio para todo el país.

La cuarta etapa constó del desarrollo de los sistemas de evaluación (toda el área endémica, 1998-1999, CeNDIE/ANLIS-SNCh). Se desarrolló un sistema de evaluación de la transferencia que comprendía tres niveles: evaluación interna, cruzada (delegaciones nacionales y servicios provinciales entre sí) y nacional (investigadores del CeNDIE).

El sistema aplica, en muestras representativas de viviendas, planillas y encuestas normatizadas para cuantificar tres indicadores: vigilancia, compromiso y transferencia. Los indicadores permiten hacer un seguimiento de la calidad de trabajo desde el efector individual hasta la coordinación programática, contribuyendo a la toma de decisiones sobre medidas correctivas, si hicieran falta, durante el desarrollo del proceso. El tamaño de la muestra por áreas, localidades y unidades domiciliarias depende del nivel de la evaluación.

Los procedimientos se describen en un manual entregado a responsables jurisdiccionales nacionales y provinciales. Se desarrolló un manual y el software de análisis para la evaluación interna, que fue transferido mediante talleres regionales a los agentes administrativos de las diferentes jurisdicciones. Se desarrolló y transfirió un ficha específica y procedimientos a seguir frente a un caso agudo vectorial confirmado, entendiéndolo como una emergencia sanitaria.

Conclusión
La experiencia desarrollada hasta el momento permite concluir que la estrategia participativa es capaz de mantener en el tiempo una vigilancia adecuada de la transmisión de Chagas, en forma directa en las actividades sobre el vector e indirectamente sobre las otras formas de transmisión, aun en escenarios de restricción presupuestaria global. Sin embargo no existe una comunidad tipo universal que permita la panacea o receta única. Como ya se señaló, la PChC requiere de consideraciones de inversión a corto plazo-resultados a largo plazo, validación de herramientas a las situaciones locales, subestrategias regionales, supervisión y evaluación programadas.

Una vez instalada una estrategia dinámica, como la PChC, se debe continuar la investigación operativa en áreas piloto a fin que el seguimiento permita desarrollar y validar medidas de mitigación frente a los nuevos problemas y desafíos que van surgiendo, antes que se manifiesten en los programas de escala nacional. Esto permite, a su vez, definir herramientas de análisis de los epifenómenos asociados, culturales, biológicos y socioeconómicos, contribuyendo a la toma de decisiones programáticas adecuadas, y ajustando la estrategia (motivación comunitaria / sensibilidad de herramientas) a nuevas condiciones, como son la transmisión e infestación baja o nula.

Estas líneas de trabajo parten de un marco donde se logre mantener un nivel mínimo aceptable de prioridad política al tema prevención de la enfermedad de Chagas, aún en escenarios sin incidencia. Sabemos que hace falta un trabajo no menor a diez años con las comunidades en riesgo, ya instalada la vigilancia, para que se incorporen los cambios de actitudes y prácticas relacionadas a la misma. Sin embargo, la tasa de retorno económico del control de la transmisión excede ampliamente este esfuerzo financiero, tal como lo sugieren los estudios costo-beneficio.

Debemos tener presente también que cada vez que se esgrime el fracaso de la participación comunitaria, no se está hablando de un fracaso de la comunidad, sino de quien implementó la estrategia. Así, en el presente escenario de reducción del estado y marginación de los sectores más desprotegidos de la población, la mayor dificultad para implementar estrategias de PChC radica todavía en la falta de comprensión, convicción y compromiso de quienes deberían promoverla.

Pensar hoy, frente a las tendencias socio-económicas internacionales, en la prevención de la enfermedad de Chagas mediante participación comunitaria no es una ilusión. Antes que ello, como para otras enfermedades sin mercado de interés comercial, parece ser la opción más sostenible en el tiempo. Nuestra población de estudio y de trabajo está compuesta por comunidades condicionadas por las demandas de la superviviencia inmediata, excluídas de toda actividad política que promueva el conocimiento de su propia capacidad, y en ocasiones viciadas de asistencialismo. Pese a ello, imaginarlas conscientes de sus problemas sanitarios, activas en la búsqueda de soluciones y dueñas de las herramientas para lograrlas, no es un resabio de las utopías del siglo pasado, sino una alternativa concreta a los desafíos de las décadas por delante. Y si es una utopía, lo es en el sentido que le dió Pedro Henríquez Ureña:

"No es ilusión la utopía, sino el creer que los ideales se realizan sin esfuerzo y sin sacrificio. Hay que trabajar. Nuestro ideal no será la obra de uno, dos o tres hombres de genio, sino de la cooperación sostenida, llena de fe, de muchos, de innumerables hombres modestos."

Bibliografía

Tope

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